SÜNNET

Sünnet, glansı örten prepisyum denen derinin çıkarılması işlemidir. Dünyanın en eski ve sık uygulanan cerrahi işlemidir. Hatta ilk sünnetin M.Ö. 4000 yılında Mısır’da uygulandığına dair kanıtlar mevcuttur. Günümüzde geleneksel ve dini nedenlerle uygulanır.

Sünnetin yararları ve gerekliliği konusunda tartışmalar sürmektedir. Literatürde sünnetin seksüel fonksiyonun bazı parametrelerinde bozulma, bazı parametrelerinde ise olumlu değişikliğe neden olduğunu gösteren raporlar olduğu gibi, önemli bir değişikliğe neden olmadığını gösteren yayınlar da vardır. Bu raporlar birbirleri ile tutarlı değildir. Dolayısıyla bu konuyla ilgili iyi dizayn edilmiş, önyargısız geniş çalışmalara hala ihtiyaç vardır. Sünnetin yararları ile ilgili tarama yapıldığında şu bilgilere ulaşılmaktadır:

-Sünnetli erkeklerde AIDS’de dahil olmak üzere seksüel geçişli hastalıklara rastlanma oranı daha düşüktür.

- Penil kanser gelişimi daha az görülmektedir.

-Sünnetli erkeklerin partnerlerinde serviks kanseri gelişimi de daha azdır.

-Ayrıca beklendiği üzere sünnet fimozis, parafimozis ve balanit gibi problemleri de önlemektedir.

-Erken sünnet erkek çocuklarda görülen üriner enfeksiyon riskini de azaltmaktadır. Nitekim Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) uygun şartlarda yapılmak kaydıyla sünneti onaylamaktadır.

Yazının bitiminde ileri okuma olarak bu makaleleri bulabilirsiniz. Amacımızın; sünnete görüş olarak karşı ya da taraf olmayı bir tarafa bırakarak tıbbi açıklamalar üzerinden bilgilendirmek olduğunu söylemeliyiz.

Sünnet “küçük cerrahi müdahale” olarak sınıflanır ancak basit bir işlem değildir. Ufak da olsa bir ameliyattır ve ciddiye alınmalıdır. Asepsi kurallarına tam olarak uyulmalı ve kullanılan aletler mutlaka steril olmalıdır. İyileşme süresince dikkatli bir bakım yapılmalıdır.

İdeal Sünnet Yaşı

İdeal bir sünnet yaşı söylemek etik olarak mümkün değildir. Tıbbi gereklilik durumu varsa her yaşta uygulanabilir. Her yaş grubunun anatomisi, fizyolojisi, psikolojisi farklıdır. Biz iki yaş grubu olarak planlama yapmaktayız.

Bebeklik yaş grubu: 40 gün- 2 yaş arası periyod bebeklik sünneti olarak adlandırılır. 40 günden önce yenidoğan sünneti denen ve aparatlarla dikişsiz uygulanan yöntemler de mevcuttur. Ancak yenidoğan döneminde cerrahi sünnet genellikle tercih edilmez (Tıbbi gereklilik dışında). Bebeklik yaş grubu sünnetinin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. En önemli avantajı bu dönemdeki hızlı iyileşmedir. Genellikle problemsiz ve kolayca iyileşme gözlenir. %10 olasılıkla hızlı iyileşmeye de paralel olarak mukozal yapışıklıklar gözlenebilir. Kontrollerinde mukozal yapışıklıklar görülen bebeklere krem ve masaj uygulaması gösterilir, ek herhangi bir girişim gerekmeden yapışıklıklar çözülebilir. Bebeklik dönemi sünnetinin diğer artıları ağrı hissinin az olması, psikolojik travmanın olmamasıdır. 2 yaşından küçük çocuklarda yapılan araştırmalarda sünnetin idrar yolu enfeksiyonlarını 3-10 kat azalttığını gösteren yayınlar mevcuttur.

Bebeklik sünnetinin en önemli dezavantajı ve en ciddi komplikasyonu fazla deri çıkarılmasıdır. Bebeklik dönemi sünnetinin bu konuda tecrübeli hekimlerce yapılması zorunludur. Fazla cilt eksizyonu çözülmesi zor bir problemdir. İleri seviye operasyonlar gerektirir (deri yaması uygulama gibi).

Çocukluk yaş grubu: 6 yaş sonrasını kapsar. 2-6 yaş arası çocuklarda hayal gücünün gelişimine de paralel olarak “korku dönemi” yaşanır. Her çocukta farklı olmak üzere yine de korkularını arttırmamak adına ve psikolojik hasar bırakmamak adına bu dönemde sünnet önermemekteyiz. Tıbbi bir zorunluluk varsa (fimozis, sık idrar yolu enfeksiyonu gibi) da genel anestezinin tercih edilmesi çocuğun yararına olacaktır. 6 yaştan sonra ise çocukla konuşup ona neler olacağı anlatılarak ve kendi onayı da alınarak en ideal şekilde sünnet uygulanır.

Acil sünnet:

•Fimozis adı verilen, sünnet derisinin dar ve yapışık olması durumu idrar çıkışını güçleştireceği için hemen sünnet önerilir.

•Balanit denen sünnet derisi iltihapları sünneti gerektirir.

•Herhangi bir nedenle sık idrar yolu enfeksiyonu gelişiyorsa, risk faktörlerini azaltmak için sünnet önerilir.

İdeal Sünnet Yöntemi

Ek Bilgiler

İdeal sünnet yaşı olmadığı gibi ideal sünnet yöntemi de yoktur. Yöntemler kabaca ikiye ayrılabilir.

Açık cerrahi yöntemler
Klempler

Açık cerrahi teknikler de;

• Sleeve yöntemi

• Gomco klempi

• Plastibell yöntemi

• Dorsal slit ve eksizyon yöntemi

• Giyotin yöntemi

• Çift insizyon tekniği

• Sinir koruyucu cerrahi teknik

Yöntemlerin birbirine üstünlüğü yoktur. Cerrahlar deneyimli olduğu uygun teknikleri seçerler. En ideal olan birkaç yöntemde deneyimli olmak ve hastanın ihtiyaç durumuna, yaş ve penisin durumuna göre uygun tekniği seçmektir.

Anestezi: Sünnet için en uygun anestezi genel anestezidir veya lokal anestezidir demek de mümkün değildir. Bizim tercih ettiğimiz uygulama, geleneksel sünnette, genel anestezi risklerinden kaçınmak adına lokal anestezi tercih etmektir. Elbette lokal anestezi de yetkin ellerde kullanılması gereken bir ilaçtır. Hangi lokal anesteziğin hangi dozda kullanılması gerektiği, oluşabilecek yan etkiler bilinmeli ve gözlenmelidir. Özellikle bebeklerde çok daha dikkatli davranmak gerekir. 2-6 yaş arası çocuklarda genel anesteziyi tercih etmekteyiz.

Koter kullanımı: Koter kullanımı da tartışmalı konulardan biridir. Öncelikle elektrokoter ile termokoter/diyatermi cihazı birbirinden farklı cihazlardır. Elektrokoter kanayan damar uçlarını yakarak sünnetin daha hızlı olmasını sağlayan bir gereçtir. Ancak özellikle uç kısımlarda yara iyileşmesine olumsuz etki yapabileceği de bilinmektedir. Kesme amacıyla kullanılmamalıdır, bipolar olarak noktasal koagülasyon amacı ile kullanılabilir. Termokoter ise deneyimli ellerde probleme neden olmamaktadır. Kullanılmasına karşı olmamakla beraber klinik pratiğimizde koter kullanmamaktayız. Operasyon süresinin biraz uzun olmasının lokal anestezi ile uygulanan bir cerrahi prosedürde sorun olmayacağı düşüncesi ile potansiyel yara iyileşmesi problemlerinden kaçınmanın doğru olacağı düşüncesindeyiz.

Sünnet Sonrası Bakım

Sünnet sonrası bakım uygulanan işleme göre değişiklik gösterir. Biz eriyebilen ipler kullanarak cerrahi sünnet yapmaktayız. Genellikle sonrasında spançlarla pansuman yapmadan işlemi bitirmekteyiz. Böylece pansumanın yapışması problemi ve ilk pansuman sorunu olmamaktadır. Cerrahi bir işlem yine de dikkatli bir şekilde takip edilmelidir ve bakım önerilerine harfiyen uyulmalıdır.

Sünnet sonrası noktasal kanama olması normaldir. Ancak sızıntı şeklinde devamlı kanama olması durumunda doktorunuza başvurmalısınız.

Sünnet sonrası ödem olması doğaldır. Sünnet öncesinde yapışıklıkları olan çocuklarda operasyon sonrasında ödem ve morluk görülür. Kendiliğinden gerileyecektir. Aşırı bir şişlik ve siyahlaşma olması durumunda doktorunuza başvurmalısınız.

Sünnet sonrasında kilolu çocuklarda ve bebeklerde “pubal yağlanma” nın fazla olması nedeniyle pipi içeri kaçabilir. Bu normaldir, endişelenmeyin. Buna gömük penis denir, özellikle bebeklik dönemi sünnetlerinden sonra “tonton” bebeklerde sık görülür. Sünnet cildi az alınmış gibi görünür ancak zamanla bebek büyüdükçe penis başı dışarı çıkacağı için sünnet derisi yerine oturmuş olacaktır. Bu durumdan kaçınmak için gömük penislerde fazla deri çıkarmak yapılacak en ciddi hatalardan biridir.

En sık sorulan soru idrar yapma üzerine. Penise yapılan bir operasyondan sonra o bölgeye idrar değmemesi mümkün değildir. İdrar steril kabul edildiği için dikiş hattına idrar değmesi sorun olarak değerlendirilmez. Ancak idrar bulaşmış bir ortam mikrop üremesi için ideal bir ortamdır. Bu yüzden de idrar sonrası temizlenmesi gerekir. Biz bunu antiseptik solüsyon damlatarak öneriyoruz. İlk üç günden sonra da antiseptik ile temizleme işlemine kremle masajı ekliyoruz. Böylece dikişlerin erimesine ve iyileşmeye yardımcı olmayı hedefliyoruz. Özellikle büyük çocuklarda ilk idrar yapma zor olabilir. Acıyacağından endişe eden çocuk idrar yapmayı istemiyor ve idrar yapma zorlaşıyor. Kasık bölgesine sıcak kompres uygulamanın bu duruma faydalı olduğunu söyleyebiliriz.

Banyo yapmaya 72 saatten sonra izin veriyoruz. Elbette dikkatli olarak. Yürümeyi öneriyoruz ancak koşmayı ve travmaya neden olacak hareketleri önermiyoruz. Yine dar kıyafetleri de önermiyoruz.

Sünnet Komplikasyonları

• Kanama

• Enfeksiyon

• Yara iyileşme problemleri

• Az doku çıkarılması

• Fazla doku çıkarılması

• Penis gövde yaralanmaları

• Glans yaralanmaları, ampütasyonu

• Üriner retansiyon, meatal stenoz, fistüller

Komplikasyonların birçoğu titiz ve deneyimli bir cerrahi ile önüne geçilebilen komplikasyonlardır. Steril bir ortam ve steril cerrahi aletler enfeksiyonu önler. Penis gövde yaralanmaları, glans yaralanmaları ve ampütasyonları çok nadir görülen ancak görüldüğünde yıkıcı olan komplikasyonlardır. Genellikle dikkat edilmeyen yapışıklıklar nedeniyle glans ve penis gövdesi hasar görebilir. Glans ampütasyonu meydana geldiğinde ampute parça ıslak spanca sarılıp hızlı bir şekilde bir plastik cerraha getirilmelidir. Literatürde 8 saate kadar vakit olduğu yazsa da ne kadar hızlı müdahale edersek o kadar tutma şansı fazladır. Yara iyileşme problemleri çok sıkı dikişle veya koter kullanımıyla ilişkili olabilir. En önemli sorunlardan biri de fazla doku çıkarılmasıdır. Özellikle bebeklik sünnetlerinde veya kilolu çocukların gömülü pipisini sünnet ederken yapılan ve onarılması çok güç hatalardan biridir. Yine az doku çıkarılması da hata kabul edilir. Ancak az doku çıkarılması biraz sübjektif bir konu olduğu için yeniden sünnet kararı vermeden önce dikkatli davranmak gereklidir. Çünkü ülkemizde maalesef “olmamış bu sünnet yeniden yapalım” diyen ve fazla doku çıkaran pek çok sünnetçinin komplikasyonlarını da düzeltmeye çalışıyoruz. İdrar çıkış deliğinin problemleri olan meatal stenoz ve fistüller de glans kesileri ile bağlantılı komplikasyonlardır.

Tüm komplikasyonları özet olarak değerlendirecek olursak kanama dışında diğer komplikasyonların deneyimli ellerde önlenebilir olduklarını söyleyebiliriz. Kanama dikkatli bir hemostaz ile sıklıkla önlenir, ancak bazı nadir durumlarda çocuğun ağlaması veya minör travmalarla damar uçları açılabilir ve yeniden müdahale gerekebilir. Çok çok nadiren de kanama bozuklukları kanamayı tetikleyebilir. Aileleri panikletse de büyük çocukları etkileyecek ciddi kanamalar görülmez ancak bebeklerde dikkatli olunmalıdır.

Özellikle son yıllarda popüler olan NES (nerve sparing aesthetic circumcision) hakkında da bilgi verelim. Cerrahi işlemlerin aslında en temel ve her cerrahi işlem için geçerli bazı kuralları vardır. Bunlardan biri de dokulara titiz ve hassas davranmak ve onları korumaktır. Özellikle frenulum bölgesi olmak üzere dorsalde ve ventralde sinirleri mümkün olduğunca korumak, penis duyusunu korur. Günümüzde sünnet karşıtlarının en önemli endişesi olan penil duyuya herhangi bir hasar gelmemiş olur. Bunu söylerken geleneksek sünnet sinirlere hasar verir demenin doğru olmadığını da belirtmek isterim. NES’in ancak birkaç yıllık geçmişi olmasına karşın, erişkin erkeklerle konuştuğunuzda sünnet kaynaklı sorun yaşayanların fazla olmadığını göreceksiniz. Elbette sorun yaşayanlar da vardır, fakat her cerrahi prosedürde olduğu gibi hatalı işlem zarar verir. Yetkin olmayan kişilerin yanlış sünneti ileri yaşlara kadar uzanan geri dönülmez zararlar verebilir.

Son olarak sünnet uygulayacak kişi Türkiye Cumhuriyeti kanunlarınca Tıp diploması sahibi hekimler olarak belirlenmiştir. Bana kızanlar olacaktır ama pek çok komplikasyonu tedavi eden Plastik Cerrah olarak şunu belirtmeliyim ki, deneyimli yardımcı sağlık personelinin yaptığı ve hiçbir komplikasyonu olmayan sünnetler olduğu kadar yasal yetkisi olmasına rağmen bu konuda deneyimsiz arkadaşların yaptığı ve komplikasyonlu sünnetler de var maalesef. İstenmeyen sonuçların önüne geçmenin en iyi yolu, deneyimli bir cerrahla beraber yapıp öğrenmektir. Bu konuda ilgi duyan arkadaşlara kapımızın her zaman açık olduğunu ve bilgi birikimimi paylaşmaktan memnuniyet duyacağımı belirtmek istiyorum.

Kaynaklar:

1. Hoschke B, Fenske S, Brookman-May S, Spivak I, Gilfrich C, Fritsche HM, Wolff I, May M. [Male circumcision is not associated with an increased prevalence of erectile dysfunction : Results of the Cottbus 10,000-men survey]. Urologe A 2013;52: 562-9.

2. Dias J, Freitas R, Amorim R, Espiridião P, Xambre L, Ferraz L. Adult circumcision and male sexual health: a retrospective analysis. Andrologia. 2013 Apr 20. [Epub ahead of print]

3. Frisch M, Lindholm M, Grønbæk M. Male circumcision and sexual function in men and women: a survey-based, cross-sectional study in Denmark. Int J Epidemiol 2011;40: 1367-81.

4. Vanbuskirk K, Winer RL, Hughes JP, Feng Q, Arima Y, Lee SK, Stern ME, O’reilly SF, Koutsky LA. Circumcision and Acquisition of Human Papillomavirus Infection in Young Men. Sex Transm Dis 2011;38:1074- 81.

5. Wamai RG, Morris BJ, Bailis SA, Sokal D, Klausner JD, Appleton R, Sewankambo N, Cooper DA, Bongaarts J, de Bruyn G, Wodak AD, Banerjee J. Male circumcision for HIV prevention: current evidence and implementation in sub-Saharan Africa. J Int AIDS Soc 2011; 14:49.

6. Morris BJ. Why circumcision is a biomedical imperative for the 21(st) century. Bioessays 2007;29: 1147-58.

7. Drain PK, Halperin DT, Hughes JP, Klausner JD, Bailey RC. Male circumcision, religion, and infectious diseases: an ecologic analysis of 118 developing countries. BMC Infect Dis 2006;6: 172.

8. Shittu OB, Shokunbi WA. Circumcision in haemophiliacs: the Nigerian experience. Haemophilia 2001;7: 534-6.

9. Karaman MI. Tüm yönleriyle sünnet. Proceedings of Fourth Southeastern Anatolia Pediatric Urology Days, 2000; Gaziantep, Turkey.

10. Rickwood AMK. Medical indications for circumcision. BJU Int 1999; 83(suppl 1): 45-51.